LUNES, 12 DE JULIO DE 2010
Durante el pasado mes de Abril hemos llevado a cabo una encuesta vía telefónica a especialistas de urología de la ciudad de Rosario, la misma encuesta constaba de 4 preguntas con opciones múltiples.
El 4 de Mayo de 2010 se realizo la reunión para urólogos con experiencia en el manejo de pacientes oncológicos y equipo de investigaciones del COR en nuestra institución. Los temas abordados fueron ¨Avances y experiencia en primera línea de cáncer renal avanzado¨ y ¨Actualización en cáncer de próstata hormonorrefractario¨
Los resultados de la encuesta en cáncer renal avanzado son las que a continuación describimos.
1.- PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE CANCER RENAL AVANZADO, ESTADIO IV, METASTASICO, SIN CONTRAINDICACIONES QUIRURGICAS. USTED HABITUALMENTE INDICARIA:
A.- NEFRECTOMIA
B.- TRATAMIENTO DE INICIO CON INTERFERON
C.- TRATAMIENTO DE INICIO CON NUEVAS MOLECULAS
D.- CUIDADOS PALIATIVOS
E.- DERIVACION A ONCOLOGIA
El 100% de los encuestados ha respondido que la nefrectomía es la opción mas adecuada.
El rol de la nefrectomía en el carcinoma de células renales metastásico (CCRm) es una importante conducta para el paciente que no presenta contraindicaciones para su realización. La nefrectomía otorga una reducción de la carga tumoral, en un pequeño porcentaje de pacientes logra una remisión espontanea de la enfermedad (menor al 1%), principalmente si están localizadas a nivel pulmonar. Otro importante rol de la nefrectomía es la remoción del principal foco de nuevas metástasis y la potenciación de la respuesta al tratamiento de primera línea.
Dos estudios llevados a cabo de forma sincrónica en el año 1989 uno Americano (SWOG 8949) y oro Europeo (EORTC 30947) avalan los mejores resultados en sobrevida para los pacientes nefrectomizados mas inmunoterapia versus aquellos que solo reciben inmunoterapia como único tratamiento.
2.- SI DECIDIO NEFRECTOMIA, LUEGO, SU CONDUCTA SERIA:
A.- TRATAMIENTO CON INTERFERON
B.- TRATAMIENTO CON NUEVAS MOLECULAS
C.- DERIVACION A ONCOLOGIA
El mayor porcentaje de los especialistas optaron por la derivación a un servicio de oncología, durante la discusión en esta pregunta, se concluyó que debido a la alta incidencia de toxicidades producto de éstas nuevas moléculas, las cuales en ocasiones suelen ser severas, son manejo habitual de oncólogos, ya que son utilizadas en otras patologías oncológicas, y por lo tanto la necesidad de caracterizar y graduar la toxicidad con la consiguiente reducción de dosis en el momento adecuado (con objetivo de no considerar tempranamente la mala tolerancia a la droga que motive al cambio innecesario de línea de tratamiento)
Actualmente se encuentran aprobados por FDA cinco opciones de primera línea en CCRm, ellos son Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus, Everolimus y Bevacizumab mas Interferón.
3.- QUE PRIORIZARIA EN EL TRATAMIENTO A ELEGIR:
A.- RESPUESTA
B.- TOLERANCIA Y SEGURIDAD
C.- ACCESIBILIDAD
El 75% de los encuestados respondieron que priorizan la respuesta como opción a la hora de elegir el tratamiento. Coincidiendo con el resultado, nuestro equipo oncológico prioriza como mejor alternativa aquella droga que ofrece mejores resultados en cuanto a la respuesta, siendo la tolerancia y seguridad la segunda prioridad buscada. Ninguno de los encuestados ha priorizado la accesibilidad, quizás porque el 100% de los especialistas desarrollan sus actividades en medios privados, cabe resaltar que esta opción ha sido considerara de mayor peso si el medio cambia.
4.- QUE DROGA ELEGIRIA EN PRIMERA LINEA:
A.- INHIBIDORES TIROSIN KINASA (SUNITINIB, SORAFENIB)
C.- INTERFERON MAS BEBACIZUMAB
D.- TEMSIROLIMUS
E.- COMBINACION DE ELLOS
Por el momento no hay estándar en el tratamiento combinado de nuevas moléculas, si bien hay una gran diversidad de estudio en marcha con la combinación de estas moléculas, con resultados esperanzadores, no podemos considerarlas como indicación actualmente, solo bajo el marco de un ensayo clínico.
Si bien no existe una comparación ¨Head to Head¨ de las nuevas moléculas, la comparación entre ellas, aunque indirecta, es necesaria.
En el años 2009 se ha llevado a cabo un metaanálisis, incluyendo 7 ensayos con mas de 3900 pacientes, comparando indirectamente los resultados mas conocidos de éstas nuevas moléculas. Temsirolimus quedo excluido de esta comparación, ya que hay clara evidencia de su indicación en la población de altos riesgo según los criterios MSKCC. El criterio de valoración de eficacia fue la sobrevida libre de progresión (SLP)
Los investigadores encontraron que el sunitinib era superior al sorafenib (cociente de riesgos instantáneos de 0,58; con un intervalo de confianza del 95% 0,38–0,86; p ≤ 0,001) y al bevacizumab más alfa-interferón (cociente de riesgos de 0,75; IC del 95% 0,60–0,93;p = 0,001). Entre el sorafenib y el bevacizumab más alfa-interferón no hubo diferencia estadísticamente significativa (cociente de riesgos de 0,77; IC del 95% 0,52–1,13; p = 0,23).
CONCLUSIONES
1.- La nefrectomía en el carcinoma de células renales metastásico (CCRm) otorga una reducción de la carga tumoral, logrando en un muy pequeño porcentaje de pacientes remisión espontanea (menor al 1%), principalmente si están localizadas a nivel pulmonar. Otro importante rol de la nefrectomía es la remoción del principal foco de nuevas metástasis y la potenciación de la respuesta al tratamiento de primera línea.
2.- Actualmente se encuentran aprobados por FDA cinco opciones de primera línea en CCRm, ellos son Sunitinib, Sorafenib, Temsirolimus, Everolimus y Bevacizumab mas Interferón.
3.- En la actualidad no hay estándar en el tratamiento combinado de nuevas moléculas, si bien hay una gran diversidad de estudio en marcha con la combinación de estas moléculas, con resultados esperanzadores, no podemos considerarlas como indicación actualmente, solo bajo el marco de un ensayo clínico.
