LUNES, 29 DE OCTUBRE DE 2012
Resumen
Los médicos que se dedican a tratar pacientes con enfermedades graves están sometidos a presiones derivadas de las exigencias de los enfermos, de los familiares y de ellos mismos que, en general, superan a las que soportan quienes ejercen otras especialidades. El reconocimiento de las causas que generan estas tensiones es un primer paso hacia su manejo.
La experiencia recopilada en varios años de trabajo con los integrantes de un Servicio de Oncología en coordinación con una psicóloga constituyen el material que se presenta para sugerir la necesidad de que nos ocupemos del cuidado de los cuidadores.
Los pacientes seriamente enfermos presentan emociones muy fuertes que se proyectan en su entorno y en los médicos tratantes, generando en éstos una reacción emocional, que si no se concientiza lleva generalmente a respuestas desafortunadas, tanto verbales como gestuales, que no ayudan a una buena comunicación.
Una mala relación con el paciente genera en el médico sentimientos que finalmente recaen en su propio perjuicio, condicionando un «sentirse mal» que en su repetición configura el síndrome de burnout (agotamiento), reconocido con ese nombre también en la lengua castellana.
El primer instrumento que el médico debe manejar es reconocer el hecho, para poder amortiguar y minimizar el efecto de ese sentimiento en su propia vida (profesional y familiar). Tratar de bloquear los sentimientos, como instintivamente se hace, separando lo técnico de las emociones que genera, no es útil; y ante la repetición de las situaciones, el sentirse bien cuidando enfermos se va transformando en un malestar que termina atentando contra la salud mental y la posibilidad de ejercer con placer una profesión que en su dureza misma, bien manejada, puede tener su satisfacción retributiva.
Por eso decimos que el primer paso para manejarnos es aceptar que la realidad existe tal cual es, y que si nos instrumentamos seremos más útiles a los pacientes y además, y a eso se refiere esta presentación, a nosotros mismos.
En el ideario popular, el médico tiene la obligación de hacerse cargo de las necesidades del paciente, sin importar lo que el médico sienta. Obviamente falso, pero aceptado por usos en los cuales no estamos libres de culpas, exacerbado todo esto por un sistema perverso que despersonaliza la labor médica (trabajo a destajo, pésimos honorarios pagados mal y tarde, juicios por malapraxis, etc.). Si no aprendemos a cuidarnos nosotros mismos, nadie nos defenderá.
Por eso mi propuesta de comenzar a cuidarnos los cuidadores. Los que estamos más allá de la mitad de la carrera tenemos presente la época en que el médico tenía respeto social, mejores honorarios, más consideración, menos explotación y muy esporádicos juicios por malapraxis. Todo esto ha cambiado y quizás sea difícil revertirlo, especialmente para los jóvenes; pero por lo menos, entiendo que se deben usar los medios disponibles, simples muchas veces, desconocidos en general, que nos permitan disminuir nuestra exposición.
En el Servicio de Oncología del Hospital Italiano Garibaldi desde hace varios años hemos construido un lugar de reflexión, durante dos horas semanales, coordinado por un psicólogo, para poder plantear entre iguales los pacientes que nos pesan, aquéllos que regresan a la mente, los que nos quitan el sueño…
En nuestro grupo no hemos descubierto nada que desde la Psicología no se maneje desde hace mucho: a la transferencia-contratransferencia, teóricamente, todos la conocemos. Lo que creemos importante es poder reconocerla en la práctica y utilizarla en beneficio de la relación en lugar de actuarla irracionalmente. El reconocimiento de este hecho y la regulación racional (no demasiado cerca, no demasiado distante) es un requisito indispensable y primario para comenzar a mejorarse.
Una lista de las cosas que nos pasan es quizás una manera de tener conciencia. Si estamos alerta, esto puede ser fácil de reconocer en nuestros sentimientos y actitudes (Tablas I y II). El estar conscientes de la existencia hace que el profesional médico pueda reconocer el hecho perturbador y hacer lo posible para ponerlo en evidencia con más claridad y poder manejarlo.
Uno de los problemas que vemos con más frecuencia es la exigencia desmedida que tienen los familiares, mucho más que los enfermos, en momentos difíciles de la situación de los pacientes y donde afloran los problemas interpersonales de la familia, las «cuentas pendientes»; esas exigencias son a veces más difíciles de manejar que la propia enfermedad, porque son la manifestación de desplazamiento de sentimientos para sacarse de encimas las culpas y ponerlas… en el médico.
Reconocidas las emociones y las conductas instintivas que las generan, busquemos las causas; en general no es una sino múltiples, lo que hace más complejo su reconocimiento.
Es útil poder reconocer las fuentes de satisfacción o insatisfacción, que si bien son investigadas especialmente en Oncología, resultan iguales en otras especialidades que quizás no tengan la connotación de gravedad que tiene la Oncología (Tablas III y IV).
Entre las fuentes de satisfacción que encuentran los médicos, más del 85% destaca la buena relación con los pacientes y sus familiares. El logro de esta buena relación puede tener un alto contenido de espontaneidad, pero sin duda, con entrenamiento se puede agregar un porcentaje importante de mejoría de tales relaciones.
Como contraparte, el sentir que se carece de instrumentos para manejar las situaciones genera altos niveles de estrés.
La sospecha de que el burnout se produce por acumulación a través del tiempo no parece ser verdadera, ya que el mayor porcentaje e intensidad del mismo aparece en los médicos jóvenes, como si el aprendizaje a través del tiempo pudiese proteger del síndrome. Los niveles de agotamiento parecen ser similares en las diferentes especialidades, lo cual significa que la gravedad objetiva de la enfermedad no es la causa principal del mismo, sino otros factores.
Si el médico no puede reconocer y examinar sus sentimientos con relación a un paciente, sin duda la relación no será fluida, se verá resentida y tendrá consecuencias.
Si fallamos al identificar las vivencias y las expectativas del paciente, y proponemos conductas incoherentes sin tener en cuenta las necesidades, estamos en el comienzo de una mala relación que también caerá sobre nosotros.
Esto genera un sentido de insuficiencia y futilidad de nuestros conocimientos y conductas con una pérdida del valor y objeto de nuestro trabajo. Mejorando el alerta sobre los propios sentimientos se mejora la salud del médico.
Si bien los datos son dispersos y limitados, hay un cúmulo de informaciones que orientan en este sentido. Son temas que no se tratan, por lo menos de una manera útil en la formación del médico, ni siquiera en el postgrado.
Por todo esto, y porque entiendo que tenemos la obligación de informarlo a las generaciones más jóvenes, es que estoy proponiendo que tengamos una mirada atenta a este tema que trata, nada más y nada menos, que de nuestra salud.
(Recibido: mayo de 2003. Aceptado: mayo de 2003).
Tabla I. SÍNTOMAS DE ATENCIÓN QUE INFLUENCIAN EL CUIDADO DE LOS PACIENTES (Emociones)
o Enfado con el paciente o la familia.
o Sentimiento de acoso por el paciente o la familia.
o Sentimiento de desprecio por el paciente o la familia.
o Sensación de culpa.
o Sensación de obligación personal de salvar al paciente.
o Sensación de ser víctima de las demandas de la práctica médica.
Tabla II. SIGNOS DE ATENCIÓN QUE INFLUENCIAN EL CUIDADO DE LOS PACIENTES (Conductas)
o Evitar al paciente y/o a la familia.
o Prestar poca atención a los detalles del paciente.
o Dificultad para comunicarse con los colegas que comparten un paciente.
o Tensión cuando se ve al paciente o a la familia.
o Contactos excesivamente frecuentes para lo médicamente necesario.
Tabla III. FACTORES DESCRIPTOS COMO LAS FUENTES PRINCIPALES DE SATISFACCIÓN EN RELACIÓN AL TRABAJO.
o Buena relación con el paciente 97%
o Buena relación con la familia 79%
o Reconocimiento profesional 72%
o Estímulo intelectual:
– de la enseñanza 53%
– de la investigación 38%
– del aprendizaje 38%
o Recursos adecuados:
– tener un buen grupo de trabajo 54%
– tener buenos recursos financieros 34%
Tabla IV. FACTORES DESCRIPTOS COMO FUENTES DE STRESS
o Sobrecarga de trabajo 55%
o Responsabilidades y conflictos organizacionales 42%
o Relación con el sufrimiento de los pacientes 24%
o Estar envuelto en errores de tratamiento y toxicidad 21%
Bibliografía
1. Meier DE, Back AL, Morrison RS: The inner life of physicians and care of the seriously ill. JAMA 282:3007-13, 2001.
2. Mount BM: Dealing with our losses. J Clin Oncol 4:1127-34, 1986.
3. Lagasse LD: The balanced life: A discussion of stress in gynecologic oncology (Distinguished Professor Series). Gynecologic Oncol 76:301-4, 2000.
4. Baile WF, Kudelka AP, Beale EA, y col: Communication skills training in oncology. Description and preliminary outcomes of workshops on breaking bad news and managing patient reactions to illness. Cancer 86:887-97, 1999.
5. Fallowfield L, Lipkin M, Hall A: Teaching senior oncologists communication skills: results from phase Y of a comprehensive longitudinal program in the United Kingdom. J Clin Oncol 16:1961-8, 1998.
6. Gundersen L: Physician Burnout (Current Clinical Issues). Ann Intern Med 135: 145-8, 2001.
7. Maglio F: La medicina, la vida y la muerte (una mirada antropológica). Rev Hosp Niños Baires 38:115-7, 1996.
8. Litovska S, Navigante A, Lewi D: La hipótesis biológica de la esperanza.Rev Arg Med 3:175-8, 2001.
9. Spinsanti S: Verso una medicina antropológica. Quirón 20(2):8-13, 1989.
10. Novack DH, Gretchen V, Drossman D, y col: Medical interviewing and interpersonal skills teaching in US medical schools. JAMA 269:2101-5, 1993.
11. Quill T: Initiating end-of-life discussions with seriously ill patients: Addressing the «elephant in the room». JAMA 284:2502-7, 2000.
12. Ptacek JT, Eberhardt TL: Breaking bad news. A review of the literature. JAMA 276:496-502, 1996.
13. Detmar SB, Muller MJ, Schornagel JH, y col: Health-related quality-of-life assessments and patient-physician communication. A randomized controlled trial. JAMA 288:3027-34, 2002.
14. Chan A, Woodruff R: Communicating with patients with advanced cancer. J Pall Care 13:29-33, 1997.
15. Weiger WA, Smith M, Boon H, y col: Advising patients who seek complementary and alternative medical therapies for cancer. Ann Intern Med 137:889-903, 2002.
16. Pellegrino DE, Caplan A, Dorr Goold S: Doctors and ethics, morals and manuals. Ann Intern Med 128:569-71, 1998.
17. Ramirez AJ, Graham J, Richard MA, y col: Burnout and psychiatric disorder among cancer clinicians. Br J Cancer 71:1263-9, 1995.
18. Hahn SR, Feiner JS, Bellin EH: The doctor-patient-family relationship: a compensatory alliance. Ann Intern Med 109:884-9, 1988.
19. Dorr Goold S, Williams B, Arnold RM: Conflicts regarding decisions to limit treatment. A differential diagnosis. JAMA 283:909-14, 2000.
Publicado:
Revista del Círculo Médico de Rosario – Volumen 69 Nº3 – Septiembre / Diciembre 2003.
